Selezione delle Relazioni più' interessanti dell'AAO Retina Subspecialty day 2011.

 

A cura di Giulio Bamonte

 

Vitreo-Retina 1

The Vitreomacular Interface and Ocriplasmin 2011

Julia Haller

L'Ocriplasmina e' un farmaco sperimentale non ancora autorizzato. E' una forma troncata della plasmina. Negli studi pre-clinici si e' dimostrata efficace nell'indurre liquefazione vitreale e distacco della corticale del vitreo dalla retina.

In questo studio di FASE III sono stati arruolati pz con  Vitreomacular traction (VMT) o Foro Maculare stadio 2, sintomatici e con AV inferiore a 20/25. Il confronto e' stato fatto con placebo.

Risultati:

Pz con VMT e risoluzione della Adesione VitreoMaculare a 28 giorni: 29,8%. In questi pz miglioramento di 2 linee di visione nel 41,1% e 3 linee nel 14,3%.

Chiusura del Foro Maculare stadio 2 a 6 mesi (senza vitrectomia) nel 40,6% dei casi, nel 58,3% se inferiore a 250 micron e nel 24,6 se maggiore di 250 micron, con miglioramento del visus maggiore di 2 linee nel 76.7% dei pz e di 3 linee nel 51,2%.

Effetti avversi scarsi e confinati nei primi 7 giorni (dovuti al violento distacco della corticale vitreale dalla fovea, con transitoria rapida diminuzione del visus). Il numero di distacchi e rotture e' maggiore nei pz del gruppo placebo in quanto vanno incontro a vitrectomia con più' frequenza.

 

Intraoperative integration of OCT

Justis P Ehlers

L'OCT sta entrando prepotentemente nelle sale operatorie dei chirurghi vitreo-retinici. La attuali possibilità comprendono OCT standard adattati alla sala operatoria, OCT portatitili montati sul microscopio ed OCT integrati nel microscopio.

Le frontiere tecniche di questa metodica sono: miglioramento della qualità delle immagini non ancora eccelsa; OCT in presa dinamica "live" mentre il chirurgo sta per esempio effettuando il peeling con possibilità' di vedere le scansioni contemporaneamente all'immagine del fondo.

Tra gli ostacoli: impiego di strumenti (pinze, forbici ecc) compatibili con l'immagine OCT. Oggetti metallici infatti determinano coni d'ombra.

In questa relazione vengono mostrati alcuni esempi di chirurgia per vitreomacular traction e per distacco di retina. Interessante il fatto che a seguito dell'induzione del DPV o del peeling di una membrana epiretinica si determini spesso una alterazione a livello della giunzione IS/OS foveale. Nella chirurgia del distacco di retina in casi macula off con l'OCT e' possibile dimostrare la persistenza di fluido sottoretinico nonostante l'uso del perfloro. Inoltre, su 8/8 casi con RD macula off si reperta la formazione di un foro maculare intraoperatorio visibile solo con l'OCT.

 

Vitreoretinal Surgical Instrumentation Update

Davis R Chow

Alcon

Edge Valve Cannula System: nuove lame consentono un inserimento più' piatto dei trocar, e delle valvole in silicone a livello dei trovar stessi consentono di lavorare in un circuito chiuso.

Nuovi cannelli di infusione 6 mm per chirurgia mini invasiva.

Nuovi chandelier 25 gauge, con fibra deformabile e cono di illuminazione 106 gradi.

Nuova lente Grieshaber per chirurgia maculare, sferica per dare meno aberrazioni, meno ingombrante e più' stabile, fornisce un campo di 30 gradi.

Una Tip illuminata (78 gradi), piegata di 45 gradi verso la luce.

Baush&Lomb

Nuove lame con necessita' di minore spostamento della congiuntiva e maggiore facilita' di inserimento del trocar.

Nuove luci disponibili con lo Stellaris PC che riducono il glare e producono un cono di 115 gradi

Sinergetics

Versapack e' il nuovo kit per chirurgia del segmento posteriore personalizzabile e compatibile con lo strumento Accurus Alcon (da 20 a 27 gauge).

A breve il rilascio di VERSAVIT, un nuovo sistema operativo per chirurgia vitreo-retinica portatile, con energia AC o a batteria, probe da 2500 cpm, sorgente luminosa dulia LED, aspirazione 500 mgh, peso 20 pounds (10 kili),molto semplice ed economico.

AHW chandelier 2 con potenza paragonabile alla prima versione ma più' piccolo e maneggevole e con luminosità regolabile per diminuire il glare

Insights Instruments

Retrector e' il vitrectomo portatile con infusione single step 26 gauge e vitrectomo 23 gauge da 1250 cpm.

DORC

MicroForbici angolate per chirurgia bimanuale 27 gauge (ideate da Oshima soprattutto per la chirurgia della PDR).

Ovali Spatula, una forbice curva che in posizione chiusa consente di effettuare una dissezione smussa.

Stanislao Rizzo

Il Dott. Rizzo sta lavorando alla realizzazione del PFCL colorato.

Nuova vitrectomy probe con un foro nella lama del cutter, che consente una maggiore efficienza di taglio.

Medone

Il Dottor El Rayes ha realizzato un catetere supracororideale per rilascio di farmaci sotto la macula o per creazione di un piombaggio supracoroideale (nelle schisi miopche)

 

Vitrectomy with IOL fixation

Jonathan Prenner

Il Dottor Prenner descrive un interessante sistema per il posizionamento intrasclerale di una IOL lussata, con un approccio da chirurgo vitreo-retinico. Per salvare una lente a 3 pezzi, propone infatti, una volta eseguita un vitrectomai completa di realizzare due sclerotomie 20 gauge (allargate a 18 gauge) a ore 6 e 12 precisamente a 2 mm dal limbus.. Successivamente si realizza un tunnel di 3 mm parallelo al limbus con una lama 23 gauge entrando all'interno della sclerotomia 20 gauge. Con una forbice 25 gauge, appositamente angolata di circa 45 gradi si arpiona una delle apte della IOL e la si ingaggia all'interno del tunnel preconfezionato. Lo stesso si esegue sia a ore 6 che 12. Cio' garantisce un'ottima centratura della lente. Con l'aiuto della micropinza si infila tutta la apta all' interno del tunnel eventualmente ricanalizzato (a volte l'idratazione può' chiuderlo). A conclusione della procedura si sutura la sclera e la congiuntiva (precedentemente aperta). Il loro studio comprende 25 pz, 12 dei quali con un follow up a 6 mesi. Nessuna complicanza o estrusione e' stata registrata.

 

The Charles Schepens Lecture

Is Double Peeling Necessary in Macular surgery?

Stanley Chang

Il Dr Chang discute sull'utilita' di effettuare il peeling della ILM a completamento di una chirurgia per il pucker maculare.

Argomenti a SFAVORE del peeling della limitante:

• Risultati funzionali uguali con o senza peeling ILM
• Frammenti della ILM sono comunque visibili nel 76% delle membrane rimosse
• La rimozione della ILM (o la sua colorazione con ICG) può' influenzare negativamente i risultati funzionali
• Scarsa tendenza alla recidiva senza peeling della ILM

Argomenti a FAVORE del peeling della limitante:

• Incidenza di Ricorrenze Inferiore
• Migliore risoluzione delle strie retiniche
• La disponibilita' e qualita' dei coloranti consente una facile visualizzazione delle ILM
• L'OCT consente una diagnoasi pre post e intraoperatoria accurata del quadro patologico

La maggior parte dei chirurghi pela attualmente la ILM nella maggioranza dei casi contro solo il 25% nel 2008.

In uno studio su 80 Pz Il Dr Chang e collaboratori hanno esaminato le differenze fra  peeling della ILM e non peeling.

• Nel gruppo peeling con l'OCT spectral domain i ricercatori hanno trovato significativamente meno tessuto epiretinico residuo nei 3 mm centrali che persisteva invece nel 50% dei pazienti in cui il peeling non era effettuato.
• Al contrario dopo un mese dall'intervento si assisteva a una riduzione dello spessore retinico maggiore nel gruppo NO peel (16%) che nel gruppo peel (10%), in maniera statisticamente significativa (dato non spiegabile...forse dovuto al campione  piccolo 40 vs 40 pz)
• Nessuna differenza in termini di miglioramento dell'AV a 3 mesi (2 linee in entrambi i casi) (circa 70% >20/40)

In letteratura un studio su 246 pz, di Shimada e coll., non riporta differenze in termini di AV fra single peel (con ICG) e double peel (con Brilliant blue). Tuttavia il recurrence rate e' di 5% contro 0% per il single peel e il double peel rispettivamente.

Uno studio di A.Ciardella dimostra come nel 13,4% di 94 pz il peeling della ILM causi un rigonfiamento arcuato del RNFL, visibile in AF e IR che scompare dopo 2 mesi dall'intervento e si palese come difetti dell'interfaccia vitreoretinica a distanza di 6 mesi. Lo stesso fenomeno e' stato visto dal Dr Chang stesso grazie all'OCT. A partire da diversi mesi dopo l'intervento infatti si assiste a una riduzione dello spessore retinico associata a un sorta di notches (incisioni) visibili in regione paramaculare sulla superficie retinica.

Il Dr Chang conclude che per i suddetti motivi potrebbe essere meglio pelare solo una piccola quantità' di ILM perifoveale nel trattamento del foro maculare, senza estendersi fino alle arcate. Inoltre sarebbe utile studiare questi pz con microperimetria e ERG multifocale. Molti altri studi sono necessari.

 

Continua...

 

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Chirurgia Vitreo-Retinica

Timothy G. Murray, MD, MBA

Suber S. Huang, MD, MBA

Il Triamcinolone usato per motivi chirurgici durante la vitrectomia non aumenta la pressione nel postoperatorio.

Jonathan L. Prenner, MD

Nanoparticelle magnetiche potrebbe essere usate per sommnistrare farmaci in casi di cecita’.

Christopher D. Riemann, MD

Descritto un nuovo sistema di impianto lente a fissazione sclerale senza suture, attraverso sclerotomie 25 gauge dove vengono incastrate le anse.

Magno Ferreira, MD

In uno studio su 10 coloranti vitali per il peeling della ILM i migliori sono risultati il Carminio o Rosso Cocciniglia e la Clorofilla.

Stanislao Rizzo, MD

Presentati nuovi cutter 23-25 gauge con fluidica migliorata, maggior flusso e controllo del surge quando si lavora su membrande dense.

Luiz Henrique Lima, MD

Presentato un nuovo vitrectomo dual port che potrebbere faclitare la vitrectomia “core”. Tuttavia per la base, si tornerebbe a un vitrectomo standard monoporta.

Kirk H. Packo, MD

Con il constellation durante la lensectomia per via pars plana sarebbe socnsigliato utilizzare il IOP control. Opportuno mantenere il cut rate elevato durante la procedura per evitare picchi pressori.

 

Fori Lamellari

Grazia Pertile, MD

I fori lamellari sostenuti da una ERM sottile hanno una prognosi migliore che in casi con ERM molto spessa. Questi ultimi possono andare incontro a formazione di foro maculare a tutto spessore post-chirurgico.

 

Vitreomacular Traction

Peter Kaiser, MD

L’ocriplasmina induce il distacco del vitreo in casi di adesione vitreomaculare nel 30% circa a un mese. La chiusura dei fori maculari con diametro inferiore a 250 micron si e’ottenuta nel 60% dei casi.

 

Optic Nerve Pit

Ehab N. El-Rayes, MD

Il liquido di accumulo intra e sotto retinico a seguito di optic pit potrebbe essere di origine cerebro-spinale.

 

Distacco di Retina

Joseph Moisseiev, MD

Associare il Buckle alla VItrectomia non sembra aggiungere beneficio ai risultati chirurgici.

Jay M. Stewart, MD

La chirurgia episclerale ha nettamente un migliore rapporto costo-beneficio nel DDR fachico, la vitrectomia nello pseudofachico ma solo leggermente.

AMD secca

Tom S. Chang, MD

IL CNTO 2474, derivato dal cordone ombelicale e amministrato per via trans-sclerale nello spazio suberetinico con un microcatatere fino alla macula, e’ un nuovo promettente trattamento pe l’AMD secca.

AMD neovascolare

Vegf-Trap

Jeffrey S. Heier, MD

IL Vegf-Trap somministrato ogni 2 mesi e’ equivalente per efficacia al Ranibizumab mensile nell’AMD neovascolare.

Avastin

CATT Mini-symposium

David F. Williams, MD: Background and Study Design

Glenn J. Jaffe, MD: Visual and Anatomic Results

Daniel F. Martin, MD: Adverse Events and Applications to Clinical Practice

Nello studio CATT, che confronta Avastin e Lucentis nell’AMD neovascolare. Il protocollo PRN ha risultati comparabili ma leggermente meno favorevoli rispettol protocolo mensile. In ogni caso, con entrambi i protoclli, mensile o PRN, nella maggior parte dei pazienti residua del fluido con entrambi i farmaci nonostante sia poco.

Ranibizumab

Chirag P. Shah, MD

John T. Thompson, MD

Se non seguiti continuamente e ritrattati secondo i moderni protocolli di trattamento, pazienti con AMD umida sepper inizialmente trattati con Lucentis o Avastin, perdono vista nel lungo periodo. In un follow up di 4 anni il 48% dei pazienti perde 3 o piu’ linee, particolarmente quando i trattamenti sono meno frequenti.

Sophie Jane Bakri, MD

Quan V. Hoang, MD, PhD.

Iniezioni di Lucentis (o altri farmaci anti-Vegf) ripetute causano aumento di pressione oculare, in circa l’8,5% dei pz.

Carolyn Chen, MD

Clement K. Chan, MD

Dosaggio doppio o quadruplo di Ranibizuman in pz con CNV recalcitrante e’associato a risultati positivi. Anche in PED fibrovascolari con risoluzione dell’edema.

Tushar M. Ranchod, MD

Combinare il Ranibizumab con PDT a fluenza ridotta, e Desametazone produce risultati comparabili al trattamento con Ranibizumab da solo, ma riduce il numero di iniezioni in modo significativo.

Andre J. Witkin, MD

In casi di AMD essudativa refrattari al trattamento mensile, un approccio bimensile, alternando Ranibizuma e Avastin puo’essere una efficace alternativa.

Raymond Wee, MD

Il trattamento con Ranibizumab mensile fornisce ottimi risultati nella maggioranza di pazienti affetti da neovascolarizzazione polipoidale, tuttavia le lesioni permangono in piu’del 60% dei casi.

Altri farmaci

Lihteh Wu, MD

Infliximab e Adalibuma intravitreali non sono efficacy nell’AMD neovascolare, con importanti effetti collaterali infiammatori.

In breve

104. Il trattamento con antivegf porta a un assottigliamento coroideal a 6 mesi.

110. La brachiterapia epimaculare reduce la necessita’di iniezioni ripetute di anti-vegf.

119. La Microperimetria correla con lo spessore retinico centrale meglio che non le tabelle ETDS.

120. La PDT sotto guida ICG porta a migliori risultati nella Corioretinite sierosa centrale. Tuttavia trattamenti ripetuti aumentano il rischio di CNV secondaria.

121. Le rotture del RPE piu’frequenti quando il PED e’ piu’ alto di 600 micron o piu’ largo di 5000 micron.

Diabetic Macular Edema

Corticosteroidi

Baruch Kuppermann, MD, PhD

L’effetto di Ozurdex e’ in casi di edema maculare diabetico evidente gia’ dopo una settimana.

David S. Boyer, MD

L’effetto benefico del LLuvien in casi di edema maculare diabetico dura 36 mesi.

Ranibizumab

Thomas Stone, MD

Thomas Chu, MD

Il beneficio con Ranibizumab e’ ottenibile inizialemente con un protocollo mensile, poi ogni 2 mesi e poi prn.

Vegf-Trap

Diana V. Do, MD

Il Vegf-Trap ogni 2 mesi, dopo un periodo di carico di 3 mesi con iniezioni mensili, e’ efficace nel trattare DME.

Retinal Vein Occlusion

Nancy M. Holekamp, MD

La presenza di un PVD rende l’effetto dei farmaci anti-VEGF minore nella CRVO

Ozurdex

Julia A. Haller, MD

Migliori risultati con Ozurdex iniziato il piu’presto possibile nella BRVO. Nelle CRVO questo dato e’ meno evidente.

Ranibizumab

Robert B. Bhisitkul, MD

Con il Lucentis il fluido intra-retinico scompare rapidamente nelle RVO. Quello sottoretinico impiega invece anche 6 mesi.

Dante J. Pieramici, MD

Con il Lucentis, utilizzando un protocollo PRN si ottengono buoni risultati nelle BRVO, mantenedo la vista ottenuta nella fase di carico. Nella CRVO con il PRN si assiste invece a una diminuzione di vista.

Vegf-Trap

Jean-Francois Korobelnik, MD

W. Lloyd Clark, MD

Risultati comparabili al Lucentis si ottengono con il Vegf-Trap nelle CRVO a 6 mesi con trattamento mensile e a 12 mesi con PRN.

Corioretinite Sierosa Centrale

Armando L. Oliver, MD

Metotrexate a basso dosaggio efficace nella CSR cronica nel ridurre il fluido e aumentare VA, a 3 mesi.

 

120. La PDT sotto guida ICG porta a migliori risultati nella Corioretinite sierosa centrale. Tuttavia trattamenti ripetuti aumentano il rischio di CNV secondaria.

Imaging

Richard F. Spaide, MD

Le linee iperriflettenti nella retina esterna, visibili all’OCT, rappresentano l’ELM, la porzione ellittica del segmento interno (anziche’ la giunzione IS-OS), e il cilindro di contatto dove il segmento esterno dei coni viene in contatto con l’RPE.

 

ROP

Khaled A. Tawansy, MD

Amin Kherani, MD.

Meno ricorrenze di ROP zone I stage 3+ con Avastin rispetto al laser a 54 settimane, ma di piu’dopo le 70 settimane. IL 73% dei bambini raggiunge la maturita’vascolare a 70 settimane. 3% non risponde. 25 % continua a presentare anormalita’. Laser ancora molto efficace in ROP preequatoriali, con Bevacizumab utile in pz con ROP posteriore aggressiva, criticamente malati e il cui follow up sia imprevedibile. Un follow up lungo e’mandatorio.

VARIE

Stephen J. Kim, MD

Gli antibiotici preoperatori aumentano le resistenze batteriche.

Pramod S. Bhende, MBBS

La sindrome da misdirezione dell’acqueo si puo’trattare con successo con vitrectomia, distacco ialoide, shaving della base vitreale, phaco con iol, capsulotomia posteriore e iridectomia periferica.

Oncologia

Alok Shawn Bansal, MD ;

Tara A. McCannel, MD, PhD

Operare di vitrectomia pz con melanoma uveale trattato, non comporta un aumento del rischio di metastasi, cosi’come effettuare una biopsia intraoperatoria al momento dell’applcazione della placca brachiterapica. Distacco di retina puo’ insorgere in pz giovani a causa del PVD indotto dalla regressione tumorale.

Carol L. Shields, MD

La radioterapie customizzate con placche per melanomi iuxta, epi e circumpillari fornisce regressione a 10 anni nel 80% dei con un tasso di mortalita’del 9%.

Jerry A. Shields, MD

L’estensione extraoculare del melanoma uveale si verifica nel 5% dei casi e nel 95% non e’ necessaria una exenteratio, bensi’ un trattamento conservativo.